[서식1]

2023년도 시민활동가 지원 신청서

개인 정보	성 명			핸드폰번호
				이 메 일
	성 별	남( ) 여( )		생년월일
	관련활동 (장애인식개선 교육 등 참여경험 작성)	활동기간	기관명		활동내용
	지원동기	※ 간단히 기재해주시면 됩니다.
활동 희망 정보	주 요 이동수단	□ 대중교통 □ 자가용 □ 도보
	관 심 사	□ 맛집탐방 □ 스포츠활동(볼링, 야구 등) □ 문화활동(영화, 공연관람) □ 기타활동(ex. )

위와 같이 장애당사자와 지역주민의 이웃맺기사업에

시민활동가로 지원합니다.

2023 .     .      .

지원자 :                  (서명)

[서식2]

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 경력사항 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 시민옹호활동가 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	발달장애인당사자 및 시민옹호지원사업 수행 유관 기관, 한국장애인복지관협회, 생명보험사회공헌위원회, 교보생명
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :                  (인 또는 서명)